KOREKCIJA DIOPTRIJE

Specijalna bolnica SVETI VID uvela je u zemlju postupke korekcije dioptrije – REFRAKTIVNU HIRURGIJU.

Ova subspecijalistička grana oftalmologije prisutna je u savremenoj oftalmologiji od osamdesetih godina prošlog veka pa je zahvaljujući SVETOM VIDU konačno postala dostupna i našim građanima.

ŠTA JE TO REFRAKTIVNA HIRURGIJA?

Refraktivna hirurgija obuhvata niz postupaka – hirurških i laserskih kojima se koriguje refraktivna mana oka – kratkovidost, dalekovidost i astigmatizam. Time se uklanja zavisnost od konvencionalnih pomagala, kakvo je kontaktno sočivo i naočare. Kod dece se refraktivna hirurgija primenjuje u specijalnim indikacijama, u periodu najintenzivnijeg razvoja vida , ukoliko je nemoguce sprovesti standardnu korekciju zbog intolerancije, ili nošenje naočari ostaje bez efekta, a detetu preti slabovidost. Ove metode su već dugo u primeni u oftalmologiji, a kod nas, od osnivanja SVETOG VIDA.

Mogućnosti refraktivne hirurgije danas su ogromne, od malih do velikih refraktivnih problema uključujući i astigmatizam, uz izbor adekvatne metode. Bitno je dobro poznavanje ove problematike, pravilan odabir metode ili kombinacije metoda, za svakog pacijenta ponaosob, i adekvatna oprema za izvođenje.

Egzajmer laser svakako uživa najveću popularnost i najmanje je invazivna metoda. On predstavlja kompjuterski kontrolisanu, i vodjenu primenu laserskog snopa – zapravo "letećih" laserskih snopova koji se velikom frekvencom smenjuju po željenoj zoni na rožnjači koju želimo da reoblikujemo i time promenimo njenu prelomnu moć u željenu.

Dioptrijski opseg koji se "skida" laserom definisan je određenim parametrima koji se pregledom utvrđuju. Jedan od bitnih je debljina rožnjače i njena stabilnost i stabilnost dioptrije pre primene lasera. Primenjuje se u korekciji do oko -13 D kratkovidosti i do oko plus 6 D dalekovidosti (sa astigmatizmom) , uz uslov da je debljina rožnjača dovoljna.Kod tanjih rožnjača , dioptrijski opseg koji se „skida” je manji.

Ako je dioptrija nestabilna, ona se može korigovati laserom, čime se dobija komforan vid, a eventualna promena se može , ako je potrebno, dokorigovati, kasnije.Pored ove kornealne refraktivne procedure, u slučaju viših dioptrija , i u situacijama tanje rožnjače, preporuka je implantacija specijalnih intraokularnih sočiva – hirurška procedura, koja podrazumeva dve mogućnosti:

a) Ugradnju intraokularnog sočiva, bez uklanjanja sopstvenog. To je tzv. "fakno" intraokularno sočivo, ili fakno torično ako pri tom postoji i astigmatizam., koje se implantira u oko, i ostaje tu zauvek. Metoda se primenjuje u pacijenata kod kojih još uvek ima akomodacije, dakle do 35-40 godina starosti., čime se čuva vid na blizinu, a koriguje na daljinu. Kvalitet ovih sočiva je izvanredan, a dioptrijski opseg i do oko -22D (zavisno od tipa i do -25 D ) kratkovidosti i plus 10 D dalekovidosti , sa cilindričnom korekcijom i do 7 D (phakic toric) zavisno od tipa sočiva. Hirurgija je kratka, najčešće u lokanoj anesteziji , oporavak brz, već sutradan. Mogu se operisati oba oka isti dan, ili dan za danom. Phakna intraokularna sočiva se koriste u cilju korigovanja visokih dioptrija ili velikih razlika u dioptriji kod dece, kada se korekcija ne može postići naočarima, kontaktnim sočivom ili laserom, a postoji velika pretnja od razvoja slabovidosti. Ovde se obavezno radi u opštoj anesteziji.

b) U starijih, kada se izgubi akomodativna funkcija sopstvenog sočiva, što znači da se javlja potreba korišćenja pomagala i na blizinu, primenjuje se hirurgija "zamene sočiva" drugim sočivom, koje se bira prema potrebama pacijenta, profesionalnim i drugim zahtevima. Veliki broj pacijenata je izuzetno zadovoljan izborom multifokalnog savitljivog sočiva, koje daje mogućnost komfornog vida na blizu (imitiranje akomodacije), srednjoj distanci (posmatranje izloga, na primer) i na udaljenosti.Pacijentima koji imaju kataraktu, pri odabiru sočiva, daje se i ova mogucnost, čime se operacijom katarakte rešava i problem dioptrije.Multifokalno savitljivo sočivo praktično otklanja zavisnost od dva para naočara, komfornim prebacivanjem pogleda sa udaljenih na bliske objekte (imitacija akomodacije).

Sve procedure zahtevaju izuzetnu hiruršku spretnost i umeće u izvođenju, jer je preciznost hirurgije BITNA premisa, bez koje ne vredi ni razmišljati o ovim mogućnostima refraktivne hirurgije. Zato je vrlo bitno da hirurg koji se bavi refraktivnom hirurgijom bude kompletan u ovoj oblasti, i da svakom pacijentu pruži maksimum od ponuđenih mogućnosti danas.I kod dece preko 5 godina, pri operaciji urodjene ili traumatske katarakte, ukoliko slabovidost nije prejaka, dolazio u obzir multifokalni implant , kako bi se najpribliznije imitirala operacijom izgubljena akomodacija Operacija se radi na oba oka, isti dan ili dan za danom, u lokalnoj , kod dece u opštoj anesteziji. Nema ostajanja u bolnici. Oporavak već sutradan. Refraktivna hirurgija je kruna hirurškog umeća i kraljica oftalmologije . Hirurzi početnici i oni koji nemaju iskustva u savladavanju novih hirurških pristupa, nemaju licencu da se bave ovom hirurškom granom. Neznanje u primeni bilo egzajmer lasera, bilo refraktivnih hirurških procedura svakako dovodi u pitanje celokupan kvalitet ovih intervencija. To je upravo razlog za zablude i strah u vezi sa ovim načinom korekcije dioptrije.

KOLIKO JE OVAJ PROBLEM AKTUELAN U SAVREMENOJ OFTAMOLOGIJI, KOLIKO DUGO POSTOJI I KAKVE REZULTATE DAJE?

Sami počeci refraktivne hirurgije datiraju od davnina, od pre više od pola veka, od pionirskih koraka Barakera, Satoa, Fjodorova, u pokušaju da se hirurški koriguje dioptrija. Ovi prvi koraci, mada daleko od ostvarenja davno zadatog cilja, svakako su vrlo bitni za dalji razvoj današnje refraktivne hirurgije. Oko dve i po decenije unazad, refraktivna hirurgija izrasta u novu, subspecijalističku granu oftalmologije, kojoj se posvećuju kongresi, štampaju stručni časopisi i knjige. Ona se predaje na katedrama oftalmologije na univerzitetima širom sveta, ali nažalost ne i kod nas.

Osamdesetih godina počela je primena egzajmer lasera u oftalmologiji. To su bili prvi, sada napušteni, hardverski laseri, preteče današnjih. Egzajmer laser današnjice je softverski, sa pogodnostima prilagođavanja procedura svakom oku ponaosob. Danas je egzajmer laser dostigao vrhunac u razvoju. Nekada davno zadati cilj konačno je ostvaren. San miliona postaje stvarnost! Preciznost, predvidivost, sigurnost, kao i zadovoljstvo miliona operisanih pacijenata širom sveta, uticali su na najviše autoritete svetske oftalmologije, da laserske procedure proglase zvaničnim.

ZLATNO DOBA REFRAKTIVNE HIRURGIJE NE POČINJE, ONO TRAJE.

Ovo je doba stabilnih rezultata u kome su nekada davno zadati ciljevi, sada postignuti. Zahvaljujući SVETOM VIDU, ova, do juče NEDODIRLJIVA oblast oftalmologije, postala je i naša STVARNOST.

KOLIKO JE REFRAKTIVNA HIRURGIJA PRISUTNA U SVESTI NAŠIH LJUDI?

Sve više, ali još uvek ne dovoljno, na žalost…Mada već dugo postoji u savremenoj oftalmologiji kao posebna, subspecijalistička grana, budući da još uvek nije obuhvaćena programom nastave na našem Univerzitetu, to je shvatljivo da će u domaćim oftalmološkim krugovima svakako još neko vreme postojati konfuzija vezana za problematiku koju nosi nova grana oftalmologije. Nevolja je što se takva konfuzija prenosi i na mlade naraštaje, buduće oslonce domaće oftalmologije,i dalje lančano na pacijente koji traže pomoć.

ŠTA JE CILJ REFRAKTIVNE PROCEDURE?

Cilj refraktivne hirurgije je: bez kontaktnog sočiva ili naočara postići komfornu, funkcionalnu oštrinu vida i tako prekinuti zavisnost od konvencionalnog pomagala.Kod dece je cilj stvoriti uslove , najboljom korekcijom na vreme, za što bolji razvoj vidne funkcije i binokularnog vida , u odredjenim indikacijama.

ŠTA JE TO ŠTO LJUDE PODSTIČE NA RAZMIŠLJANJE O POTREBI OVAKVE KOREKCIJE DIOPTRIJE?

Nekomfor koje daje konvencionalno pomagalo, naročito je izražen u nekim profesijama, ili svakodnevnici običnog čoveka. Veliki broj mladih ljudi ima otpor prema konvencionalnim pomagalima, što neretko uzima i veće razmere, vodeći ka problemima u komunikaciji i zatvaranju u sebe. Otuda motivacija da se problem reši na drugi način.Drugu grupu čine pacijenti koji i pored želje, ne mogu korigovati svoju refraktivnu grešku naočarima, ili ne podnose kontaktno sočivo. Veoma bitan razlog jeste i – ekonomski. Refraktivna hirurgija se uradi jednom u životu, a kontaktno sočivo je doživotna zavisnost.

KO SU KANDIDATI ZA EGZAJMER LASER?

Radi postizanja stabilnosti rezultata , obično se traži da je dioptrija u poslednjih par godina stabilna, sto ce reći kod starijih od 18 godina. Medjutim, dioptrija se prirodno i nakon tog uzrasta može promeniti, što se ne može predvideti, isto kao što bi se desilio i sa naočarima i sa sočivom., nezavisno od laserske korekcije. Laser samo koriguje postojeću dioptriju, a ne zaustavlja trend porasta , ukoliko postoji. Visoke dioptrije su pogotovo nestabilne.Ukoliko je neophodno, kasnije se može uraditi i dodatna laserska korekcija.

Laserske korekcije dioptrije rade se već dugo i u ranom dečjem uzrastu, do 8 me godine , odnosno pre nego što se zavrsi formiranje binokularnog vida, u specijalnim medicinskim indikacijama, kao što je visoka dioptrija na oba ili na jednom oku, odnosno kod visoke razlike u dioptriji na oba oka, kao i kod dece sa specijalnim potrebama, kada nije moguće postići adekvatnu korekciju naoačarima, ili sočivom zbog intolerancije ili odsustva efekta ovih pomagala, a detetu preti slabovidost. Tada je laserska korekcija jedino rešenje kojim će se stvorititi uslovi za razvoj vida. Ukoliko se kod ovakvih situacija bude čekalo na lasersku korekciju do 18te godine, ona tada neće više imati svrhe. Kod starijih , razvoj vida je već završen, i laser samo koriguje dioptriju, ne konstruiše vid.

Slabovidost koja je „propuštena” u detinjstvu se u ovim godinama ne može popraviti.Kod srednjoškolaca , zbog planirane posvećenosti sportu , laserska intervencija se primenjuje i kod „jednostavnijih” dioptrija , a zbog specijalnih zahteva škole i buduće profesije, kao najkomforniji vid korekcije.Rožnjača mora biti zdrava. Dioptrijski opseg određen je kvalitetom i debljinom rožnjače, i veličinom zenice, mereno u zamračenim uslovima. Ovi parametri mogu postaviti granicu do koje možemo bezbedno ići u "skidanju dioptrije".Posebnim ispitivanjem rožnjače (cornealna topografija, corneal i ocular wave-front screening ) otktivaju se detalji rožnjače i definiše model koji treba oblikovati. Na ovaj način se otkrivaju i pacijenti sa keratokonusom , koji u stabilnom stadijumu sa još uvek očuvanom rožnjačom , mogu imati lasersku korekciju dioptrije, ali uz primenu jos jedne „protektivne” intervencije kojom se postiže „očvrsnuće” rožnjače i pojačava njena stabilnost , i smanjuje stepen progresije bolesti, a to je corneal cross-linking (CCL ili CXL).

Sem u svrhu korekcije dioptrije, egzajmer laser se uspešno koristi i u terapijske svrhe –PTK metoda (fototerapeutska keratektomija ). Ova se metoda primenjuje u „poliranju rožnjače” kod otklanjanja površnih zamućenja, i ožiljaka rožnjače, radi dobijanja prozirne, glatke površine, kao i za olakšanje procesa epitelizacije kod recidivantnih ("ponavljajućih") erozija , ili bulozne keratopatije , čime se epitelizacija ubrzava , i otklanjaju subjektivne smetnje( iritacija i bol, fotofobija, pojačano lučenje suza ). Kombinacijom refraktivnog i terapeutskog modaliteta lasera (PRK PTK) moguće je pored „izlečenja” rožnjače istovremeno korigovati i refraktivnu grešku-dioptriju.

KAKO IZGLEDA LASERSKA PROCEDURA, KOLIKO TRAJE, KAKVA SE ANESTEZIJA PRIMENJUJE?

Kompjuterski kontrolisana primena "hladnog" laserskog snopa ima zadatak da remodelovanjem rožnjače promeni njenu prelomnu moć u željenu. To se može postići direktnim delovanjem laserskog snopa po površnim slojevima rožnjače (PRK metoda) u trajanju od svega nekoliko sekundi, čime se ciljano pravi zona erozije na rožnjači. Dok traje epitelizacija ove erodirane površine(3-5 dana ), pacijent nosi terapijsko kontaktno sočivo, s ciljem da zaštiti rožnjaču i umanji nelagodnost nastalu zbog ciljane "erozije". Ova nelagodnost koja se obično oseti sutradan po intervenciji uobičajena je reakcija i uspešno se prevazilazi odgovarajućim kapima i tabletama. Odmah nakon intervencije pacijenti uočavaju dramatično poboljšanje vida, uprkos prolaznom zamućenju koje traje nekoliko dana. Drugi modalitet je LASIK, (laser assisted in-situ keratomileusis),koji podrazumeva kombinaciju mikrohirurške i laserske procedure, naime mikrokeratomom (posebnim instrumentom) postiže se odizanje flapa epitela (u vidu poklopca), a u dubljim slojevima strome se primenjuje laserski tretman. Nakon toga se flap epitela vrati na mesto. Ovo je invazivnija metoda. Period zarastanja rožnjače traje duže nego kod PRK, mada je nelagodnost koja se ovde javlja svedena svega na nekoliko sati od intervencije. Medjutim, zbog opasnosti od komplikacija flapa , i neko vreme nakon laserske intervencije , LASIK se ne preporučuje sportistima. Kod njih se sprovode metode superficijalne ablacije-PRK i lASEK. LASEK (laser assisted subepithelial keratomileusis) je kao i PRK, varijanta superficijalne laserske ablacije rožnjače , ima odličnu subjektivnu podnošljivost, a nije invazivna metoda kao LASIK. Posebno je pogodna kod dece. Epi lasik, modalitet laserskih intervencija gde se flap epitela odiže specijalnim epikeratomom, sa nešto tanjom dubinom zasecanja od Lasika (modalitet Lasika). Flap epitela se takodje može zasecati drugim tipom lasera, femtolaser. U svim slučajevima laserske korekcije se rade u anesteziji kapima, sem kod dece, gde se primenjuje opšta anestezija.U Svetom Vidu se pridržavamo superficijalnih laserskih tehnika, PRK i LASEK, bez opasnosti od bilo kakvog rizika za pacijente.

KAKO TREBA PLANIRATI PREGLED UKOLIKO SE RADI O NOSIOCU KONTAKTNOG SOČIVA?

Pre laserske korekcije nosiocima kontaktnog sočiva se preporučuje prekid u nošenju u trajanju od 10-14 dana kod mekih i oko 4 nedelje kod GP kontaktnog sočiva, da bi se rožnjača "rekonfigurisala". Za one koji nose GP, pravilo je mesec dana pauze po deceniji nošenja. Uostalom, na reljefnom prikazu rožnjače – kornealnoj topografiji, vidi se "otisak" kontaktnog sočiva na rožnjači.

KO IZVODI LASERSKE PROCEDURE U SVETOM VIDU?

Sve refraktivne procedure izvodi prof. Dr Pavel Rozsival, istaknuti član najvećih evropskih i svetskih oftalmoloških asocijacija, koji je od strane vodećih autoriteta proglašen jednim od najzaslužnijih ljudi u oftalmologiji XX veka.Zahvaljujući njemu, uz adekvatnu opremljenost bolnice i edukaciju kadrova, uspeli smo da refraktivnu hirurgiju uvedemo u zemlju i učinimo je dostupnom svim ljudima, i pacijentima i lekarima. Hirurgija koja se ovde izvodi predstavlja najviši nivo očne hirurgije.Laserske procedure kod dece izvodi prof Dr Rudolf Autrata, jedan od vodećih evropskih i svetskih pedijatrijskih oftalmologa. Nagradjen je najvišim priznanjima za doprinos razvoju dečje oftalmologije, posebno primene refraktivnih procedura kod dece u specijalnim indikacijama, kao mere za smanjenje slabovidosti i stvaranje uslova za formiranje funkcionalnog binokularnog vida. Sveti Vid je postao poznata adresa i medju istaknutim svetskim dečjim klinikama gde se obavlja visoko kvalitetna pedijatrijska refraktivna hirurgija.

KAKAV JE KONTAKT SA PACIJENTOM POSLE INTERVENCIJE?

Kontinuirano praćenje i kontakt sa pacijentom pre i posle intervencije je realna činjenica i sigurnost za pacijenta. Na jednom mestu, u svojoj zemlji može se dobiti odgovor na sva pitanja i detaljna objašnjenja o svom problemu i mogućnostima za rešenje. Na osnovu razgovora i iscrpnih pregleda pronalazi se upravo metoda izbora, koja će biti najbolje i najbezbednije rešenje.Ovde se ne radi o počecima refraktivne hirurgije, već o metodama zvanično priznatim i potvrđenim kroz dugogodišnju primenu i pozitivne rezultate u svetu . Biće potrebno vreme da se prihvati činjenica da je ono što je do juče bilo nedokučivo i daleko izvan granica ove zemlje, sada vrlo blizu, realizovano upravo ovde u Specijalnoj bolnici SVETI VID. Sakrivanje činjenice da je to tako negativno se odražava po pacijenta i društvo u celini, vukući ga unatrag svesno, birajući namerno put ka održanju zaostalih, davno prevaziđenih metoda i shvatanja.

VISOKA DIOPTRIJA

KAKO PREMOSTITI PROBLEM VISOKE DIOPTRIJE:

Među pacijentima sa problemom dioptrije gotovo trećina ima visoku dioptriju. Ovi “nesrećni” ljudi svoju visoku dioptriju teško mogu da "utaknu" u okvir naočara ili iskoriguju kontaktnim sočivom. Sa većim stepenom astigmatizma, gotovo je sigurno da će uz konvencionalna pomagala nepotpuna vidna oštrina, nerealna slika i limitirano vidno polje biti svakodnevnica sa kojom žive. Bez "pomagala" ovi ljudi vide na svega par desetina santimetara pred okom, što znači da postoji izuzetna zavisnost od naočara ili sočiva, pa i onda je funkcija vida ograničena.

Egzajmer laser je izvanredan u korekciji manjih i umerenih vrednosti kratkovidosti do oko -13.D (uslovno), sa manjim astigmatizmom, i dalekovidosti do oko plus 6 D. Dioptrijski opseg koji "skidamo" strogo definisan određenim parametrima, što lasersku proceduru čini bezbednom. Svaka od refraktivnih procedura, bilo laserska, bilo hirurška ima svoje specifične zahteve. Potrebno je izuzetno poznavanja refraktivne hirurgije i iskustvo da bi se za svakog ponaosob našlo najbolje i najsigurnije rešenje.

Uz ove principe, rezultati refraktivnih procedura su izvanredni i iza njih ostaju srećni ljudi. U slučajevima konstituciono "tanje" rožnjače, dioptrijski opseg koji se moze korigovati laserom jos je manji. Metoda izbora ovde je hirurgija implanta. Radi se o hirurškoj ugradnji specijalnog sočiva koje pokriva dioptrijski opseg do -20 D (kratkovidost) i do plus 10 (dalekovidost). Sopstveno sočivo, koje je smešteno iza dužice, ostaje nedirnuto. Time se čuva akomodacija (vid na blizu), a rešava korekcija za daljinu. Zato se ova hirurgija primenjuje u starosnoj grupi od 21 do 40 - te godine, dok ima akomodacije. Kod starijih, u korekciji visokih dioptrija savetuje se tzv. hirurgija zamene sočiva, kada dolazi u obzir i primena multifokalnih implanta (imitacija akomodacije).

Refraktivna sočiva za korekciju kratkovidost i dalekovidostii su u primeni već dosta dugo. Danas postoji i varijanta faknog toričnog sočiva, što znači mogućnost korekcije ujedno i pridruženog astigmatizma( do oko 7 D cilindra). To su sočiva savršenog dizajna i materijala, prilagođena oku u potpunosti, pa nemaju mnogo sličnosti sa svojim istorijskim precima.Fakna intraokularna sočiva se odlično podnose, pacijent se brzo adaptira, postoperativni odgovor je odličan. Naši dugogodišnji rezultati pokazali su prevazilaženje zadate (nekada korigovane) vidne oštrine za čak 1-2 reda više, što se podudara i sa objavljenim svetskim rezultatima. Bitna premisa bez koje nema smisla govoriti o vrhunskoj refraktivnoj hirurgiji je umeće i prefinjenost hirurške tehnike, iskustvo hirurga u primeni ove vrhunske hirurgije, i naravno pravilan odabir pacijenata uz poštovanje zvanično usvojenih stavova. U danasnje vreme se ova vrsta hirurgije moze primeniti i kod mladjih, kod dece, u specijalnim medicinskim indikacijama, kada se ne postize efekat naocarima ili kod intoleracije na socivo, zbog uzrsta, a preti islabovidost izrazitog stepena ukoliko se ne primeni adekvatna korekcija u pravo vreme. Kod ljudi u presbiopnom dobu, dakle bez akomodacije(sa ili bez katarakte), kod potrebe za dvostrukom korekcijom - naočarima za blizu i daleko, a uz to još sa astigmatizmom čak i do viših vrednosti, primenjuje se hirurgija implanta- zadnje komorno torično sočivo (PC toric) specijalnog dizajna, rađeno prema specifičnim parametrima svakog oka ponaosob!!! Time naša zemlja ulazi u žižu najviših ostvarenja svetske oftalmologije.