MAKULARNA DEGENERACIJA (ARMD)
Degeneracija žute mrlje (DM) jedan je od gorućih problema u oftalmologiji modernog doba. Javlja se u više oblika, ali je najčešća forma vezana za populaciju koja stari i nosi naziv senilna makularna degeneracija (ARMD). Ređe forme viđaju se u urođenim degenerativnim progresivnim oboljenjima (juvenilna makularna degeneracija), ili kod visoke kratkovidosti. Makula strada i u nekim sistemskim ili infektivnim oboljenjima.
FAKTORI RIZIKA ZA DM
Rizik nastanka senilne makularne degeneracije značajno raste sa godinama života. U populaciji od 65-75 godine rizik oboljevanja je oko 10-20 procenata. Od 75 do 85-te godine starosti rizik je već 35 procenata.
Genetska predispozicija je bez sumnje važan faktor rizika. Deca roditelja sa ARMD svakako imaju povećan rizik ranijeg oboljevanja.
Opasnost predstavlja preterano izlaganje posebno plavom delu svetlosnog spektra, a naročito kod osoba osetljivijih na svetlo, i svetle puti. Preporučuje se nošenje naočara sa zaštitnim filterom –posebno na moru ili snegu.
Ostali faktori rizika su istovetni faktorima rizika za nastanak ateroskleroze: pušenje, povišen nivo lipida u krvi, nedostatak nekih vitamina u ishrani- C, E, A.
Hipertenzija i kardiovaskularni poremećaji mogu ubrzati razvoj promena.
Pušači čiji bliski rodjaci imaju degeneraciju makule su pod dva puta većim rizikom oboljevanja.
SIMPTOMI
Rezultat oštćenja makule je poremećaj centralnog vida, bez mogućnosti korekcije naočarima, uz očuvanje perifernog vida, tako da se ne radi o kompletnom slepilu. Pacijent treba da se javi oftalmologu ukoliko primeti simptome poput smanjene kontrastne osetljivosti, smanjene vidne oštrine, pojave mrlje u centru vidnog polja (centralni skotom), ili krivljenje slika...
Mada zahvata oba oka, ovo oštećenje obično nije podjednako zastupljeno istovremeno, pa se “boljim“ okom kompenzuje pad vida i stoga pacijent i ne primeti na vreme prve promene. Pošto promene u makuli ne bole, i u početku dovode samo do diskretnih poremećaja vida, koje se pri binokularnom gledanju (sa oba oka) i ne primete, najbolje je sprovoditi redovne oftalmološke preglede –na 6 meseci, ili napraviti test kod kuće(povremeno testirati svako oko zasebno, posmatranjem šeme sa kvadratićima). Zapažanje nepravilnosti oblika kvadratića ili zamućenje u centralnom delu Amslerove rešetke je alarm za posetu oftalmologu.)
Sa daljim napredovanjem makularne degeneracije vidna oštrina sve više pada, do gubitka sposobnosti čitanja.
DEŠAVANJA NA NIVOU TKIVA
Horoidea, odnosno sudovnjača, je ovojnica oka koja sadrži krvne sudove i hrani mrežnjaču koja leži na njoj. Ona je obavijena tankom membranom koja se zove Bruhsova membrana, ili baza pigmentnog epitela mrežnjače.
FORME MAKULARNE DEGENERACIJE
Starenjem se smanjuje se broj receptornih i nervnih ćelija mrežnjače, a pigmentni epitel, koji se nalazi ispod mrežnjače ima zadatak da “absorbuje” i razlaže delove izumrlih ćelija. Vremenom se ova sposobnost iscrpljuje i dolazi do taloženja “nepreradjenog “ materijala u vidu depozita (druza), koje otežavaju normalan transport materija izmedju horoidee i mrežnjače, smanjujući ishranu makule preko horoidee (suva forma makularne degeneracije). Odizanje i destrukcija pigmentnog sloja je uvod u težu formu makularne degeneracije(atrofična forma), sa propadanjem vida.
Priroda nastoji da „popravi” defekt stvarajući novonastale krvne sudove (horoidna neovaskularizacija ili CNV), čime se još više ruši arhitektonika tkiva. Novonastali krvni sudovi su lošeg kvaliteta, dolazi do izlivanja tečnosti i krvi ispod i u mrežnjaču. Ovo su odlike vlažne forme degeneracije makule.Destrukcija se u ovom tipu degeneracije dešava fulminantno, i na kraju završava definitivno ožiljkom, bez funkcionalnog tkiva.
Suva forma makularne degeneracije daleko je češća od vlažne (90 procenata pacijenata sa degeneracijom makule).Pošto postoji opasnost da predje u vlažnu formu, koju karakteriše fudroajantni gubitak vida, veoma je važno obučiti pacijenta za samokontrolu vidne funkcije, kako bi se simptomi blagovremeno uočili i započeo tretman.
CNV se javlja u 5-10 procenata ljudi sa patološkom kratkovidosti. Zbog rasta očne jabučice, izduženje po centralnoj osovini dovodi do istanjenja ovojnica oka i formiranja “stafiloma” tj. ispupčenja na zadnjem delu, u predelu makule. Ovo je predispozicija za nastanak CNV, zbog mogućnosti nastanka pukotina u donjem sloju mrežnjače, ispod pigmentnog epitela. Kroz ove pukotine prodiru novoformirani krvni sudovi horoidee-CNV, koji destruiraju pigmentni i neurosenzorni aparat mrežnjače, dovodeći do izrazite i nepovratne destrukcije centralnog vida.
Do pojave PDT-a nije bilo mogućnosti za efektivan tretman CNV u ovim stanjima na oku.
Rano prepoznavanje problema i blagovremena primena terapije, redukuje rizik od fudroajantnog, nepovratnog gubitka centralnog vida.
DIJAGNOSTIKA
Zlatni standard u dijagnostici je fluoresceinska angiografija.
Snimanjem očnog dna po prethodnom intravenskom ubrizgavanju kontrasta (fluoresceina), markira se „krvotok” očnog dna i zapažaju zone abnormalnosti u vidu propuštanja boje kroz zid krvnog suda. Ovako se lako diferenciraju dve osnovne podforme vlažne makularne degeneracije –okultna i klasična ,čija se prognoza razlikuje.
TERAPIJA
Nema specifične terapije u slučaju suve makularne degeneracije. Savetuju se: vitamini gingko preparati, izbegavanje pušenja, zaštita od jake, pretežno plave svetlosti. Pomagala u vidu lupa ili teleskopa mogu biti od pomoći. Obuka u radu sa tele-monitorskim sistemima, i mobilnim i fiksnim obavlja se u centru za slabovidost u SVETOM VIDU. Hirurška implantacija minijaturnih teleskopa može pomoći u uveličanju slova oko 3-6x više od naočari, ali je samo privremeno pomagalo, dok se proces zadržava u jednom stadijumu. Sa daljim padom vidne funkcije postojeći ugradjeni minijaturni teleskop postaje i manje efikasan.
Terpija vlažne forme
Fotodinamska terapija PDT
Za ovaj tip makularne degeneracije postoji tretman koji se zove PDT-FOTODINAMSKA terapija, čiji je cilj da se dijagnostikovane promene zaustave u daljim destruktivnim stremljenjima i na taj način KONZERVIRA stanje vida. Time se tretira subfoveolarna i juxtafovealna CNV predominantno klasičnog tipa CNV. Cilj je postići destrukciju novoformiranih krvnih sudova, što se postiže posebnim tipom -netermalnog lasera i fotosenzitivne supstance-verteporfina.
Ova vrsta terapije se u zemlji obavlja JEDINO U SVETOM VIDU, gde je problemu makularne degeneracije posvećena posebna pažnja.
Laserfotokoagulacija -LFC
Klasična laser fotokoagulacija ima efekta samo u slučajevima periferne lokalizacije, daleko od centra makule. Neselektivan je u odnosu na tkivo gde se primenjuje, odnosno da bi se tretirala ciljna patološka zona, zahvata se i finkcionalni deo mrežnjače što dovodi jednim delom do “pada vida”.
HIRURGIJA MAKULE
Hirurški pristup koji je poslednjih godina u zamahu je tzv. translokacija, ili “premeštanje” makule, gde se cela mrežnjača rotira tako da makula “pada “ na zdrav deo sa očuvanim pigmentnim epitelom. Ovo je teška hirurgija, zahteva dodatnu hirurgiju na spoljašnjim mišićima oka.
